【患者安全】从案例里面学习，从错误里面吸取

《诊治者人身安全事例分析》英文版序

鸡年伊始，正是《诊治者人身安全事例分析》定稿之时，甚感懊恼。

在决定是否英文翻译本书在此之前，我们在探究，鉴于目前医患关联大生态系统，英文翻译这样一本书，价值何在？诊治餐饮业内少有值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功事例，是否还需要花力气去英文翻译和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的年中？于是我们英文翻译团队在每一个章节中都比如说一个事例反复朗读分析争辩，再次大家一致忽视此事其所做，此书其所译。从事例中都研读，从出错中都吸取，将毒害降到最高，正是诊治者人身安全传统文化的独具一格！

于是，年中了9个月的时间，在本书每一位英文版的字斟句酌下，在英文版与审校者反复的连系中都，在编辑的辛勤尽力下，本书总算呈现在大家面前。衷仰感谢团队中都每一位成员的辛勤付出！同时，特别感谢事例中都的诊治者及其亲人，感谢电影版者及各位供稿人，感谢所有为本书作出作出贡献的机构及个人,得益于他们的无私奉献，一个个鲜活的典型事例才再次呈现给了读者。

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本书中都的事例来自旧金山、哥伦比亚、英美、南非、西班牙、新西兰等国，外为典型的真实事例，外以在就诊处理过程中都曾遭到毒害的诊治者及其亲人为第一人称阐述。这无疑是一本极好的诊治者人身安全事例分析教材，它变化多端地融合了医护的整体控制能力与必定仰，将医患融合，发人深省。

阿图·葛文德曾说过，“人类的出错主要分为两类：一类是‘愚蠢之错’，一类是‘软弱之错’。 ‘愚蠢之错’是我们因没有掌控其所该的方法论而误杀的出错，‘软弱之错’则是我们因没有其所该使用所掌控的其所该方法论而误杀的出错。”

朗读本书之后，你时会愈来愈为确切地认识到医护的重复性和易错性；也时会发现，这些事例意味著就在我们身边，意味著并不鲜见，但却让人难过。每一组事例，都有其着重于，仰我略举一二。

事例1述说了15岁少年刘易斯·布莱克特的述说，他因不明显的“先天性膨大腹部”接受了医学影像矫形手术。4几天后，该诊治者死于未被识别的“不小十二指肠溃疡穿孔”出血。

事例5述说了时才剖宫产后的阿米莉亚其后孕妇时选择了顺产，但临产后却身陷医护忽视的不幸年中。在其收治求治的漫长继续前进中都，阿米莉亚子宫破裂大出血，她不幸婴儿，险些丧命。

事例9述说了退休飞行器教练尼克·莫里斯因腿部肌肉组织肉瘤而接受手术后，却感染了迫切球菌并于术后第8天死于十二指肠道大出血的述说。

事例12述说了经受严重慢性疼痛的尼尔和安·戈兹-韦伯对自身顽固性疼痛寻求解答的年中，以及其对互联网上非循证化疗建议对诊治者的误以为都因诊治者遭到愈来愈大痛苦的斥责及其尽力其他诊治者免受不必要痛苦所作的尽力。

事例18述说了萝拉及其婴儿双双丧生的述说，死因是护士出错地将十二指肠营养物质管与脊柱中都仰穿孔连接，引发肠内营养物质液流经了中都央脊柱，而这一切却基于种系统出错。

事例22述说了莎拉·安德森到医院接受膝关节置换术的年中，她在其亲人尽力下尽量避免了手术出错，却在术后至少24星期内因缺乏监护的PCA用药过量发生了呼吸抑制，遭到了不可逆的脑损伤，亲人再次决定放弃化疗……

一个个事例，看上去简单，却难以置信揪仰！

朗读这些事例时，你意味著时会惊愕于医护法制的脆弱性，意味著时会惊讶于某些本可尽量避免的暴力事件不禁如此同样地发生，意味著时会讶异于化疗的不连续性、不确定性和滞后性，意味著还时会感叹医护间、医患间的连系无效性，意味著愤怒于诊治处理过程中都结发在说明和转换上误杀的往往出错……

朗读这些事例时，你意味著还时会惊愕于医患间的资讯的不对称性，意味著惊讶于医患双方同意对同一暴力事件僵持不下的争执，意味著时会反省医护生态系统，反省医患间相互信任的便是，意味著时会反省医患关联，到底怎样的医患关联才能顺其所时代发展的新时代，适其所当下复杂的医护生态系统？是及早—被动型,是指导—合作型？还是一同参与型？

换个某种程度，想象自己就是该人，你似乎能感受到第一受害者（受到毒害的诊治者及其亲人）的无奈、正当、伤痛、决意与悲愤，似乎能感受到第二受害者（事例中都的医方该人）的无奈、正当、委屈、与悲伤。当然，你似乎也能感受到其他无可名状的感受……

诚然，医护不具太多不确定性，这样的暴力事件是医患双方同意都不愿见到的。但是，通过这些事例的研读，我们可以做些尽力，我们可以有所改变。

英文翻译本书的初衷是让愈来愈多的人，常常是政策具体来说、医护餐饮业拥有者、初等教育者、医护咨商实践者，让大家都从事例中都明了那些在就诊处理过程中都受到毒害的诊治者及其亲人的意见、表示同意和感受，感受他们的思绪，检视医护咨商种系统及诊治初等教育种系统中都尚存的或潜在的弊端，从出错中都研读，从而相得益彰人身安全传统文化，尽力诊治人员构建诊治者人身安全整体控制能力，有助于医护生态系统人身安全。总之，从独有到整合日后到优化，再次使种系统变得愈来愈为人身安全。同时，期盼这些事例能让愈来愈多的诊治者及亲人愈来愈深刻地明了医护法制的重复性，明了自己在诊治者人身安全中都的重要依赖性，从而必须及早参与保障自身人身安全，再次才能医、护、患挺身而出，最大限度地尽量避免公共服务种系统内本可尽量避免的类似毒害。

拥有多样化的医学方法论和擅长的诊治咨商控制能力，是否能够功绩一名优秀的医护？本书将给你毫无疑问的解答！

古人云，“过也，人皆见之；愈来愈也，人皆仰之。”

倾听患方的沙哑，不失为医界人身安全之良策。

从案例思全局，从节目内识种系统，从出错中都研读，人身安全传统文化之独具一格也。

让我们一同期待一个愈来愈为人身安全的、没有毒害的医护法制！

因本书事例较多，工程技术跨度很大，且来自不同传统文化及医护制度背景，故英文翻译平衡性很大。虽然英文版尽力求精，仔细求证，仍难免共存疏漏，恳请广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明末

2017年2月1日